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Type de cyclisme pratiqué
Course / cyclosportive
Cyclisme route
Sur piste
Vtt / Gravel
Mon niveau estimé
Confirmé
Débutant
Intermédiaire
Si confirmé ... à quelles épreuves cyclistes as-tu déjà participé ?
Section Route : choix du groupe adapté à ta condition actuelle?
G1A (moy > 30 km/h)
G1B (moy 28 > 30 km/h)
G2A (moy 26 > 28 km/h)
G2B (moy 24 > 26 km/h)
G3 (moy 22 > 24 km/h)
G4 (moy 20 > 22 km/h)
Promenade (moy 17 > 22 km/h)
Je participerai à des cyclosportives
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NON
OUI
Formules d'adhésions
Numéro de licence
Fédération (correspondante au numéro de licence)
Choisissez
FFC
FFTRI
FFVélo
FSGT
UFOLEP
Formule adhésion
Choisissez
Adhésion + Grand braquet
Adhésion + Petit braquet
Adhésion seule (avec licence externe à UVO)
Questionnaire de santé
J'atteste avoir pris connaissance du questionnaire santé
Scan du certificat médical
Date du certificat médical
Certificat médical (obligatoire si cyclosportives)
Médecin ayant signé le certificat médical (nom et prénom)
Date du dernier test d'effort
Type de licence
Choisissez
Rando
Sport (si intention de faire des cyclosportives)
Scan de la licence
Assurances optionnelles (coupon à transmettre au club)
Notice AXA d'information du licencié (à compléter)
Je souscris à des assurances optionnelles (Annexe 2)
Choisissez
NON
OUI
Informations complémentaires
Photo d'identité
Compétences personnelles pouvant être proposées à l'UVO
Information conjoint (ou personne à contacter en cas de nécessité)
Prénom conjoint
Nom conjoint
Téléphone conjoint
Email conjoint
Bonnetterie
Ma taille pour les maillots , coupe-vents et vestes
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T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7 (sauf AMY)
T8 (sauf AMY)
T9 (sauf PRIAM AMY CESAR RYKER ISAQ)
T10 (sauf PRIAM GREG AMY CESAR RYKER ISAQ)
T11 (sauf PRIAM GREG AKSEL AMY CESAR RYKER ISAQ)
Ma taille pour les cuissards et collants
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T1
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T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10 (sauf KYLE ZINIA RAY)
T11 (sauf KYLE ZINIA RAY)
Personne à contacter en cas d'urgence
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Route 100 km
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Vtt 45 km
Vtt 55 km
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